انتخاب ماده مناسب برای پالپکپینگ مستقیم یک تصمیم مهم است که میتواند در موفقیت درمان نقش کلیدی داشته باشد. در مواجهه با یک پالپ اکسپوز شده (باز شدن پالپ دندان) بر اثر پوسیدگی عمیق یا تروما، دندانپزشک دو راه اصلی پیش رو دارد: درمان اندودانتیک (مانند پالپکتومی یا روت کانال تراپی) یا تلاش برای حفظ حیات پالپ از طریق پالپکپینگ مستقیم.
پالپکپینگ مستقیم به معنای قرار دادن فوری یک ماده محافظ بر روی پالپ زنده اکسپوز شده است تا به آن فرصت ترمیم داده شود و یک بافت معدنی (پل عاجی) در محل اکسپوژر تشکیل گردد. مطالعات نشان دادهاند که شانس بقای پالپ در صورت اکسپوژر مکانیکی (مثلاً در اثر تروما یا خطای حین تراش) بیشتر از اکسپوژر ناشی از پوسیدگی است، زیرا در اکسپوژرهای پوسیدگی، پالپ معمولاً دچار التهاب مزمن ناشی از تهاجم باکتریها بوده و توان ترمیمی کمتری دارد. به همین دلیل، انتخاب صحیح موارد مناسب پالپکپینگ (از نظر سلامت پالپ) و همچنین انتخاب مادهی پالپکپینگ اهمیت زیادی در موفقیت درمان دارد.
تا چند دهه، کلسیم هیدروکسید (CH) به عنوان ماده استاندارد برای پالپکپینگ مستقیم مطرح بود، اما محدودیتهای آن – از جمله عدم چسبندگی کافی به عاج، ایجاد پلهای عاجی ناقص با تونلهای نفوذپذیر، و حل شدن تدریجی – کارآیی درازمدت آن را تحت شعاع قرار میداد. با معرفی ماده مینرال تریاکسید اگریگیت (MTA) در اواخر دهه ۱۹۹۰ میلادی، فصل جدیدی در درمانهای پالپ زنده آغاز شد. MTA به خاطر قابلیت زیستسازگاری بالا و توانایی تحریک ترمیم بافت سخت پالپ بسیار مورد توجه قرار گرفت؛ مطالعات بالینی موفقیت چشمگیر MTA را در حفظ پالپ نشان دادهاند، به طوری که این ماده به سرعت جایگزین کلسیم هیدروکسید به عنوان درمان منتخب شد.
در دهه گذشته، ماده نوآورانه دیگری به نام Biodentine به بازار عرضه شد تا برخی از نقاط ضعف MTA را برطرف کند. Biodentine یک سمان تریکلسیم سیلیکات پیشرفته است که هدف از معرفی آن، بهبود ویژگیهایی مانند زمان گیرش، کارپذیری بالینی و کاهش مشکلات جانبی بود. در واقع، Biodentine تلاش میکند محدودیتهای MTA شامل زمان گیرش طولانی، سختی کاربرد، هزینه بالا و پتانسیل ایجاد تغییر رنگ را مرتفع سازد. این ماده با فراهم کردن زمان گیرش اولیه کوتاهتر، کاربری سادهتر و پایداری رنگ بهتر، به سرعت به عنوان رقیبی جدی برای MTA در پالپکپینگ مستقیم مطرح شده است. در ادامه، بهطور جامع به مقایسه MTA و Biodentine از جنبههای مختلف بر اساس شواهد علمی (مطالعات آزمایشگاهی، حیوانی و بالینی اخیر) میپردازیم تا دندانپزشکان عمومی و متخصص بتوانند در شرایط مختلف بالینی تصمیم آگاهانهتری برای انتخاب ماده پالپکپینگ بگیرند.
ترکیب و ویژگیهای فیزیکی
MTA یک سمان بر پایه پورتلند (حاوی ترکیبات اصلی تریکلسیم سیلیکات، دیکلسیم سیلیکات و تریکلسیم آلومینات) است که برای ایجاد قابلیت رادیوپسیته، به آن اکسید بیسموت اضافه شده است. پودر MTA با آب مقطر مخلوط شده و خمیری قلیایی تشکیل میدهد؛ این خمیر طی حدود ۲–۳ ساعت سفت میشود و در مجاورت رطوبت به مرور هیدراته شده و محصولات کلسیم هیدروکسید آزاد میکند. در مقابل، Biodentine نیز یک سمان تریکلسیم سیلیکاتی است اما فرمولاسیون آن متفاوت است. پودر Biodentine حاوی تریکلسیم سیلیکات خالص به همراه دیکلسیم سیلیکات، کربنات کلسیم به عنوان فیلر و اکسید زیرکونیوم به عنوان ماده حاجب میباشد و مایع آن کلرید کلسیم (به عنوان تسریعکننده گیرش) است. این ترکیب باعث شده زمان گیرش اولیه Biodentine به طور چشمگیری کوتاهتر باشد (حدود ۱۰–۱۵ دقیقه برای گیرش اولیه). نبود اکسید بیسموت در Biodentine یکی از تفاوتهای کلیدی ترکیب آن با MTA است؛ بیسموت موجود در MTA علاوه بر کند کردن فرایند سخت شدن، میتواند بر رنگ دندان و حتی زیستسازگاری اثر منفی بگذارد. در عوض، Biodentine با استفاده از اکسید زیرکونیوم، به میزان کافی رادیوپک شده ولی رادیوپسیتهی آن اندکی کمتر از MTA است (زیرا بیسموت اکسید بسیار رادیوپکتر است). به عبارت دیگر، MTA در تصاویر رادیوگرافیک کنتراست بیشتری ایجاد میکند؛ هرچند همین خصوصیت میتواند موجب تیرگی بافت دندان در بلندمدت شود، خصوصاً در انواع MTA خاکستریرنگ.
از نظر استحکام مکانیکی، Biodentine تا حد زیادی برای استفاده به عنوان جایگزین عاج (dentin replacement) طراحی شده و مقاومت فشاری و سختی بالایی پس از گیرش کامل (طی چند هفته) پیدا میکند. مطالعات نشان دادهاند Biodentine استحکام مکانیکی بالاتری نسبت به MTA دارد و از پایداری ابعادی بهتری برخوردار است. MTA پس از سفت شدن ساختاری نسبتاً متخلخل و شکنندهتر دارد و معمولاً به صورت لایه نازکی روی پالپ به کار میرود، در حالی که Biodentine را میتوان در ضخامت بیشتر نیز به عنوان بیس ترمیم به کار گرفت. البته محدودیت Biodentine در این زمینه، رادیوپسیته کمتر آن است که ممکن است تفسیر تصاویر رادیوگرافی را دشوارتر کند؛ به عنوان مثال تشخیص مرز ماده Biodentine از عاج ممکن است چالشبرانگیز باشد. با این حال، از دید بالینی این میزان رادیوپسیته معمولاً کافی قلمداد میشود.
از نظر هندلینگ، خمیر MTA معمولاً دارای دانههای ریز بوده و کنترل و قراردهی آن روی پالپ نیاز به دقت و حوصله دارد. اختلاط پودر MTA با مایع باید در نسبت دقیقی انجام شود تا خمیری با قوام مناسب حاصل گردد؛ هرگونه تغییر در نسبت اختلاط میتواند خواص فیزیکی و عملکردی MTA را تحت تأثیر قرار دهد. علاوه بر این، MTA زمان کار (Working Time) محدودی دارد و پس از شروع گیرش، دیگر قابل استفاده نخواهد بود. در مقابل، Biodentine به صورت کپسولهای آماده عرضه میشود که در دستگاه میکسر ظرف حدود ۳۰ ثانیه مخلوط میشود و خمیری نسبتاً روان و یکنواخت ایجاد میکند. کار کردن با Biodentine برای بسیاری از دندانپزشکان آسانتر توصیف شده است، چرا که قوام خمیر حاصل یکنواخت بوده و به خوبی در حفره قرار میگیرد. البته باید توجه داشت که Biodentine نیز زمان کار محدودی دارد (حدود 6 دقیقه قبل از شروع گیرش اولیه) و باید سریع بر روی پالپ قرار داده شود. بنابراین هر دو ماده نیازمند سرعت عمل مناسب در کاربرد بالینی هستند، ولی به طور کلی حساسیت تکنیکی MTA بیشتر ارزیابی شده است؛ MTA به رطوبت بسیار حساس است و حضور خون یا بزاق در محل میتواند بر گیرش آن اثر منفی بگذارد. Biodentine نیز نیازمند ایزولاسیون خوب است، اما به دلیل گیرش سریعتر، احتمال آلودگی آن در حین کار کمتر است. به طور خلاصه، از جنبه فیزیکی و ترکیب: MTA و Biodentine هر دو جزو سمانهای کلسیم سیلیکاتی بسیار قلیایی هستند که پس از قرارگیری روی پالپ، با آزادسازی یونهای کلسیم و هیدروکسید، محیطی با pH بالا ایجاد میکنند و خاصیت ضدمیکروبی دارند. افزایش pH در محل تماس با پالپ باعث ایجاد یک لایه نازک نکروتیک در سطح پالپ میشود که به عنوان سد محافظ عمل کرده و پالپ زنده در زیر آن میتواند شروع به ترمیم کند. هر دو ماده تشکیل یک پل عاجی معدنی در مرز پالپ نکروزه و پالپ سالم را القا میکنند که هدف نهایی پالپکپینگ است. تفاوت در ترکیب شیمیایی این دو ماده بر سرعت ایجاد این پل و برخی ویژگیهای بالینی اثر میگذارد که در بخشهای بعدی به شواهد آن میپردازیم.
زیستسازگاری و پاسخ پالپ
یکی از مهمترین فاکتورها در انتخاب ماده پالپکپینگ، سازگاری آن با بافت پالپ و توانایی تحریک ترمیم پالپ است. تحقیقات متعدد in vitro (کشت سلولی) نشان دادهاند که هر دو ماده MTA و Biodentine برای سلولهای پالپی و استخوانی زیستسازگار بوده و حتی خاصیت القای تمایز سلولهای بنیادی به سلولهای مولد عاج (ادمونتوبلاست) را دارند. هنگامی که MTA مستقیماً روی زخم پالپ قرار میگیرد، واکنش التهابی نسبتاً خفیف و کوتاهمدتی ایجاد میکند که ظرف چند روز فروکش میکند. شدت التهاب اولیه پالپ در اثر MTA کمتر از التهاب ناشی از کلسیم هیدروکسید گزارش شده است، به طوری که MTA باعث هایپرمیا و نکروز بسیار محدودتری در بافت پالپ میشود. این ماده با آزادسازی پروتئینهای فعال زیستی و یون کلسیم، شرایط را برای تمایز سلولهای بنیادی پالپ به اودونتوبلاستهای جدید فراهم میسازد و تشکیل عاج ترمیمی را القا میکند. حاصل این فرایند، تشکیل یک پل عاجی نسبتا یکدست و نفوذناپذیر در مرز پالپ است که پالپ زنده را در زیر خود محصور و محافظت میکند.
Biodentine نیز از نظر زیستسازگاری عملکردی درخور توجه دارد. در مطالعات بافتشناسی in vivo دیده شده که پالپ زیر کلاهک Biodentine واکنش مطلوبی نشان میدهد؛ یک لایه نازک نکروتیک در سطح پالپ ایجاد شده و درست در زیر آن لایهای از اودونتوبلاستهای منظم شروع به ترشح عاج ترمیمی میکنند. به بیان دیگر، Biodentine نیز مانند MTA قادر به تحریک تشکیل عاج پلمانند روی پالپ اکسپوز میباشد. برخی شواهد حاکی از آن است که واکنش التهابی پالپ به Biodentine حتی خفیفتر از MTA است و ممکن است پل عاجی سریعتر و ضخیمتری تشکیل شود. برای مثال، یک مطالعه حیوانی گزارش کرد که پس از کاربرد Biodentine، پل عاجی تشکیلشده کاملتر و سازمانیافتهتر از MTA بود و التهاب باقیمانده در پالپ کمتر دیده شد. البته باید توجه داشت که Biodentine ماده نسبتاً جدیدتری است و هنوز مطالعات محدودتری در مورد آن وجود دارد؛ بنابراین هرگونه برتری قطعی آن از نظر پاسخ پالپ نسبت به MTA نیازمند تحقیقات بیشتری در آینده است. خوشبختانه اغلب پژوهشهای انجامشده تاکنون نشان دادهاند که هر دو ماده زیستسازگاری بالایی داشته و قادر به حفظ پالپ زنده و تحریک معدنیشدن بافتی هستند. یک مرور سیستماتیک در سالهای اخیر نیز نتیجه گرفت که اثر Biodentine در تشکیل پل عاجی معادل MTA است و تفاوت معنیداری میان آنها از این لحاظ دیده نمیشود. بنابراین از دیدگاه بیولوژیکی، MTA و Biodentine هر دو واجد شرایط لازم برای پوشش مستقیم پالپ و حفظ بافت زندهی آن هستند و انتخاب بین آنها بر اساس سایر ملاحظات خواهد بود. نکته مهم آن است که سلامت اولیه پالپ و میزان عفونتزدایی موضع اکسپوژر نقش کلیدی در موفقیت ترمیم پل عاجی دارد. در صورتی که پالپ دچار التهاب غیرقابل برگشت یا آلودگی باکتریایی شدید باشد، زیستسازگارترین مادهها نیز نمیتوانند مانع نکروز پالپ شوند. از این رو، تشخیص صحیح قابل برگشت بودن التهاب پالپ و رعایت تکنیکهای استریل (مانند شستشو با هیپوکلریت سدیم) پیش از پالپکپینگ برای دستیابی به پاسخ مطلوب پالپ ضروری است.
نتایج بالینی و عملکرد بلندمدت
یکی از بهترین راهها برای مقایسه دو ماده، بررسی نرخ موفقیت بالینی آنها در مطالعات انسانی (کارآزماییهای بالینی و پیگیریهای طولانیمدت) است. خوشبختانه هر دو ماده MTA و Biodentine در سالهای اخیر در تحقیقات بالینی متعددی آزموده شدهاند. به طور کلی، شواهد بالینی نشان میدهد تفاوت چشمگیری بین میزان موفقیت پالپکپینگ با MTA و Biodentine وجود ندارد و هر دو ماده در صورت کاربرد صحیح درصد بالایی از درمانهای موفق را رقم میزنند.
برای نمونه، در یک مطالعه کارآزمایی بالینی روی 68 دندان با اکسپوژر پالپ ناشی از پوسیدگی، موفقیت ۶ ماهه پالپکپینگ مستقیم با هر دو ماده بسیار بالا و تقریبا یکسان بود (MTA حدود 93٫5% و Biodentine 93٫1%). در همین مطالعه پس از ۱۲ ماه تمامی موارد MTA زنده ماندند (موفقیت 100%) و در گروه Biodentine نیز 96% موارد موفق بودند. در پیگیریهای بلندمدتتر نیز اختلاف معنیداری دیده نشد؛ به طوری که پس از ۳ سال موفقیت MTA حدود 96% و Biodentine حدود 91٫7% گزارش گردید. پژوهشگران نتیجه گرفتند که هر دوی این مواد در دندانهای دائم با پالپ اکسپوز (ناشی از پوسیدگی) نرخ موفقیتی قابل مقایسه و مطلوب دارند. مطالعه بالینی دیگری بر روی 112 بیمار نشان داد که در ۶ ماه اول پس از درمان، Biodentine اندکی نتایج بهتری نسبت به MTA دارد (نرخ موفقیت 85% در برابر 78%) اما در بررسیهای ۱۲ ماهه، موفقیت دو گروه تقریبا یکسان و حدود 80% بود. این پژوهش نیز در نهایت تأییدکننده برابری کارایی بالینی MTA و Biodentine در حفظ پالپهای مواجه با پوسیدگی عمیق بود و هر دو را مواد موفقی ارزیابی کرد. جالب آنکه بررسیهای مقایسهای حتی در موارد پالپکپینگ تروماتیک (اکسپوژرهای ناشی از شکستگی دندان) نیز تفاوت معناداری بین این دو ماده نیافتهاند و هر دو ماده در این سناریو نیز درصد موفقیت بسیار بالا (عموماً بالای 90%) دارند.
با وجود نتایج مطلوب ذکر شده، باید توجه داشت که میزان موفقیت درمان پالپکپینگ مستقیم تنها تابع نوع ماده نیست. مرور مطالعات نشان میدهد که عوامل بالینی زمینهای نقش پراهمیتی در پیشآگهی این درمان ایفا میکنند. به عنوان مثال، در یک مطالعه وسیعتر، میزان موفقیت پالپکپینگ با هر دو ماده در دندانهای با اکسپوژر مکانیکی اندکی بیشتر از اکسپوژرهای ناشی از پوسیدگی بود (هرچند هر دو بسیار موفق بودند)، که اهمیت سلامت نسبی پالپ در لحظه درمان را نشان میدهد. همچنین کیفیت مهروموم ترمیم نهایی و جلوگیری از میکرو لیکیج در بلندمدت، بر بقا یا عدم بقای پالپ اثر مستقیم دارد. اگر ترمیم نهایی نتواند پالپ را از نفوذ باکتریها مصون بدارد، حتی بهترین مواد پالپکپینگ نیز ناکارآمد خواهند بود. در حقیقت، نشت میکروبی مهمترین عامل شکست پالپکپینگ شناخته میشود و در صورت وقوع آن، درمان با هر مادهای ممکن است با شکست مواجه گردد. بنابراین هنگامی که مطالعات مختلف را بررسی میکنیم، باید توجه داشت که موفقیت بالینی گزارششده حاصل مجموع عوامل مادهی مورد استفاده و تکنیک بهکارگیری آن است. خوشبختانه، اکثر مطالعات جدید توافق دارند که MTA و Biodentine هر دو در دسته مواد بسیار موفق برای درمان پالپ زنده قرار میگیرند. یک متاآنالیز شبکهای در سال 2024 نشان داد که در درمان پالپ زنده دندانهای دائمی، MTA و Biodentine (به همراه یک ماده جدیدتر به نام توتالفیل) موثرترین مواد بودهاند و به شکل معناداری عملکرد بهتری نسبت به مواد پایه کلسیم هیدروکسید داشتهاند. به عبارت دیگر، شواهد کنونی حاکی از آن است که با استفاده از یکی از این دو ماده (و رعایت اصول صحیح درمان)، امکان حفظ و بقای پالپ دندان در اغلب موارد بسیار بالا خواهد بود.
سهولت استفاده، حساسیت تکنیکی و هزینه
در کنار خواص بیولوژیک و موفقیت خاموش (پالپ زنده ماندن)، ملاحظات عملی در انتخاب بین MTA و Biodentine تأثیرگذارند. زمان و نحوه استفاده بالینی از فاکتورهایی است که دندانپزشکان مدنظر قرار میدهند. همانطور که اشاره شد، MTA زمان گیرش طولانی (چند ساعته) دارد و این بدان معناست که معمولاً نمیتوان فوراً روی آن ترمیم نهایی را قرار داد. در عمل معمول است که پس از قرار دادن MTA روی پالپ، روی آن یک لایه سمان موقت یا پانسمان قرار داده شود و بیمار در جلسهای دیگر برای تکمیل ترمیم دائم مراجعه کند. برخی محققین گزارش کردهاند که رویکرد دومرحلهای (قرار دادن MTA و بستن موقت حفره، و انجام ترمیم نهایی در جلسه بعد) به موفقیت بالاتر MTA در مواجهه با پالپهای کاریوس منجر میشود. این مسئله میتواند به دلیل حساسیت MTA به جابجا شدن یا شسته شدن قبل از سفت شدن کامل باشد. در مقابل، Biodentine با توجه به گیرش اولیه سریع، این امکان را فراهم میکند که در همان جلسه درمان، پس از سخت شدن اولیهی ماده (مثلاً 10-15 دقیقه)، ترمیم نهایی انجام شود. معمولاً پس از حدود ۱۵ دقیقه، Biodentine به سختی کافی برای تحمل اقدامات بعدی (مانند اسید اچ و باندینگ یک ترمیم کامپوزیت) میرسد. البته برخی توصیه میکنند برای اطمینان از اتصال بهینه، ترمیم نهایی رزینی را در جلسهای دیگر انجام دهند، اما در هر حال مزیت Biodentine آن است که بیمار میتواند با یک پانسمان موقت محکم یا حتی همان لایه Biodentine به عنوان ترمیم موقت، جلسه درمان را ترک کند و نیازی به نگه داشتن پانسمان نرم روی پالپ (بر خلاف MTA) نیست. از دید یک دندانپزشک عمومی با وقت محدود، این قابلیت میتواند مزیتی عملی محسوب شود.
جنبه دیگر، حساسیت تکنیکی این مواد حین کار است. MTA همانطور که بیان شد نسبت به نسبت اختلاط و حضور رطوبت بسیار حساس است و تکنیک قراردهی آن نیز نیازمند مهارت است. حتی شکل پودری آن میتواند چالشی باشد؛ اگر خمیر MTA خیلی شل باشد در محل خونریزیآور خوب قرار نمیگیرد و اگر خیلی سفت باشد کامل تطابق نمییابد. در مقابل، Biodentine به دلیل آمادهسازی کپسولی با نسبت از پیش تعیینشده، ریسک خطای اختلاط کمتری دارد و خمیر حاصله قوامی مطلوب برای جایگیری در حفره دارد. با این حال، مدیریت زمان در استفاده از Biodentine اهمیت دارد؛ زیرا گیرش سریع آن به این معنی است که دندانپزشک باید ظرف چند دقیقه ماده را مخلوط و استفاده کند و نمیتواند مانند MTA هر چند دقیقه آن را مجدداً هم بزند یا تنظیم کند. در مجموع، بسیاری از پزشکان کار کردن با Biodentine را آسانتر میدانند، خصوصاً برای موارد پالپکپینگ که نیاز به مقدار کمی ماده است (هر کپسول Biodentine معمولاً برای چند دندان کافی است و هزینه آن برای یک دندان ممکن است بالاتر برود، که در ادامه بحث خواهد شد). در سوی دیگر، برخی متخصصین اندودانتیکس که سالها با MTA کار کردهاند ممکن است به تکنیکهای کار با آن مسلط باشند و سختی کاربرد را مانعی جدی ندانند. بنابراین تجربه شخصی نیز میتواند دخیل باشد.
یکی از ملاحظات مهم برای دندانهای قدامی و موارد زیبایی، تغییر رنگ احتمالی ناشی از ماده پالپکپینگ است. متأسفانه MTA (به ویژه نوع خاکستریرنگ آن) دارای ترکیبات فلزی (مانند بیسموت و آهن) است که میتوانند در درازمدت به بافت عاجی اطراف نفوذ کرده و باعث تیرهتر شدن رنگ تاج دندان شوند. حتی نوع سفید MTA نیز به طور خفیف امکان ایجاد تغییر رنگ زرد-خاکستری در دندانهای روشن را دارد. این موضوع برای دندانهای قدامی یا پرمولرهای نمایان از نظر زیبایی حائز اهمیت است. Biodentine از مزیت عدم تغییر رنگ دندان برخوردار است؛ به دلیل نداشتن بیسموت اکسید و ترکیبات فلزی رنگزا، تاکنون گزارشی از تغییر رنگ محسوس دندان بر اثر Biodentine ارائه نشده است. از این رو، در شرایطی که حفظ رنگ طبیعی دندان مهم است (مثلاً پالپکپینگ دندان قدامی شکسته شده در اثر ترومای خفیف)، Biodentine ترجیح داده میشود.
در نهایت، مسئله هزینه و صرفه اقتصادی نیز میتواند در انتخاب ماده دخیل باشد. MTA سالها به دلیل هزینه نسبتاً بالایش (خصوصاً انواع برندهای معروف) شناخته شده بود. قیمت بالای مواد اولیه و فرآیند تولید MTA باعث شده بود که یک ویال کوچک MTA هزینه قابل توجهی داشته باشد. Biodentine نیز به عنوان محصولی تازهوارد و انحصاری (محصول شرکت Septodont)، قیمت نسبتاً بالایی دارد و هر واحد تکدوز آن معمولاً از یک واحد MTA گرانتر است. البته بسته به منطقه جغرافیایی و برندهای موجود، ممکن است اختلاف قیمت چندان زیاد نباشد یا حتی در برخی کشورها MTA وارداتی گرانتر از Biodentine باشد. به هر ترتیب، هر دوی این مواد به مراتب از موادی مثل کلسیم هیدروکسید پرهزینهتر هستند و این میتواند در تصمیمگیری مخصوصاً در درمانهای وسیع یا مراکز با بودجه محدود تأثیرگذار باشد. با این حال، باید به این نکته توجه کرد که هزینه مواد پالپکپینگ معمولاً بخش کوچکی از هزینه کلی درمان (که شامل ترمیم نهایی و ویزیتهای پیگیری نیز هست) را تشکیل میدهد. بنابراین نباید صرفاً به خاطر ملاحظات مالی از بهکارگیری مادهای که از نظر علمی برتر است چشمپوشی کرد. در شرایط فعلی، هر دوی MTA و Biodentine مواد گرانقیمتی محسوب میشوند اما با در نظر گرفتن مزایای حفظ دندان زنده در مقابل درمانهای گرانتر اندو (عصبکشی)، این هزینه توجیهپذیر به نظر میرسد.
جدول مقایسه MTA و Biodentine
در جدول زیر، مقایسهای خلاصه بین MTA و Biodentine از نظر فاکتورهای اصلی صورت گرفته است:
| فاکتور مقایسه | MTA (مینرال تریاکسید اگریگیت) | Biodentine (بیودنتین) |
|---|---|---|
| ترکیب شیمیایی | پایه پورتلند سمان (عمدتاً Ca2+SiO4) + اکسید بیسموت (رادیوپک) | پایه تریکلسیم سیلیکات خالص + کلرید کلسیم (تسریعکننده) + اکسید زیرکونیوم (رادیوپک). فاقد بیسموت اکسید |
| زمان گیرش اولیه | طولانی (~2 ساعت یا بیشتر)؛ نیاز به انتظار برای سفت شدن کامل | بسیار کوتاهتر (~12 دقیقه) برای گیرش اولیه؛ امکان ادامه درمان در همان جلسه |
| زیستسازگاری پالپ | بسیار بالا؛ التهاب اولیه خفیف و کوتاهمدت، القای خوب پل عاجی | بسیار بالا؛ التهاب حداقل، احتمال ترمیم سریع پالپ و پل عاجی کامل |
| تحریک تشکیل عاج ترمیمی | ایجاد پل عاجی نسبتاً نفوذناپذیر طی چند هفته (مشابه CH ولی با کیفیت بهتر) | ایجاد پل عاجی با ساختار منظم؛ برخی مطالعات حاکی از پل ضخیمتر و معدنیشدن سریعتر |
| استحکام و خواص فیزیکی | استحکام کافی به عنوان لایه نازک زیر ترمیم؛ پس از سفت شدن کامل نسبتاً سخت اما کمی شکننده (ممکن است خرد شود). | استحکام بالاتر (طراحیشده به عنوان جایگزین عاج)؛ مقاومت فشاری نزدیک به عاج طی چند هفته. میتواند به عنوان بیس دائمی به کار رود. |
| کاربرد و کارپذیری | خمیر دانهدانه، نیازمند مخلوطسازی دستی دقیق؛ حساس به رطوبت و خون؛ سخت در کنترل در ناحیه کوچک | خمیر یکنواخت حاصل از کپسول آماده؛ کاربرد سادهتر با اپلیکاتور؛ نیاز به سرعت عمل (گیرش سریع) اما کمتر حساس به رطوبت حین کار. |
| حساسیت تکنیکی | بالا – نسبت اختلاط، ایزولاسیون و زماندهی باید کاملاً رعایت شود؛ خطای تکنیکی میتواند به شکست منجر شود. | متوسط – نسبت از پیش تنظیمشده خطا را کم میکند؛ اما زمان کار کوتاه است. ایزولاسیون و کنترل خونریزی همچنان حیاتی است. |
| رنگ و زیبایی | ممکن است در درازمدت باعث تغییر رنگ خاکستری در تاج دندان شود (بهخصوص نوع خاکستری). | هیچ تغییر رنگ قابل توجهی در دندان ایجاد نمیکند؛ برای دندانهای قدامی مناسبتر است. |
| رادیوپسیته در گرافی | بسیار بالا به دلیل بیسموت – بهخوبی در رادیوگراف قابل تشخیص است. | نسبتاً بالا ولی کمتر از MTA – ممکن است کمی محوتر به نظر برسد. با این حال، کافی برای تشخیص محل ماده. |
| شواهد موفقیت بالینی | موفقیت بالا (~90–100٪ در پیگیری 1–3 ساله) در مطالعات متعدد. پیگیری 9 ساله: ~98% موفقیت. | موفقیت بالا و قابل قیاس با MTA (~90–96٪ در پیگیریهای مشابه). شواهد طولانیمدت کمتری موجود است ولی نتایج فعلی امیدبخشاند. |
| هزینه | نسبتاً گرانقیمت (هر واحد برای چند بیمار کافی است؛ احتمال هدر رفتن باقیمانده). | نسبتاً گرانقیمت (هر کپسول تکدوز هزینه بالایی دارد؛ بدون هدر رفت برای هر بیمار). |
توضیح: همانطور که در جدول مشاهده میشود، هر یک از دو ماده مزایا و معایب خاص خود را دارند. به طور خلاصه، Biodentine جهت رفع نقاط ضعف MTA توسعه یافته و در برخی جنبهها برتریهایی نشان میدهد (مثلاً زمان گیرش، کاربری و عدم تغییر رنگ)، اما MTA نیز به عنوان مادهای با سابقه طولانی تحقیقاتی همچنان عملکردی عالی در بالین دارد. در ادامه به جمعبندی و توصیههای کاربردی بر اساس این مقایسه میپردازیم.
نتیجهگیری و توصیهها
لیستی از مهمترین عوامل مؤثر در انتخاب ماده پالپکپینگ مستقیم. در درمان پالپکپینگ مستقیم، هدف نهایی حفظ حیات پالپ و جلوگیری از نیاز به درمانهای تهاجمیتر (مانند درمان ریشه) است. بر اساس شواهد موجود از سال 2020 به بعد، هر دوی MTA و Biodentine مواد قابل اعتمادی برای دستیابی به این هدف هستند. تحقیقات in vitro، حیوانی و کارآزماییهای بالینی نشان دادهاند که این دو ماده از نظر میزان موفقیت تفاوت معنیداری ندارند و هر دو میتوانند در بیش از 90% موارد (در شرایط ایدهآل) پالپ را زنده نگه دارند. بنابراین در پاسخ به پرسش اصلی که “پالپکپینگ مستقیم: MTA یا Biodentine؟”، میتوان گفت هر دو گزینههای مناسبی هستند و انتخاب نهایی به شرایط و ترجیحات بستگی دارد.
با این حال، در تصمیمگیری بالینی برخی نکات کاربردی میتوانند راهگشا باشند:
شرایط بالینی دندان: در دندانهای قدامی یا نواحی زیبایی، که تغییر رنگ آتی اهمیت دارد، Biodentine انتخاب مطمئنتری است چون موجب تیرگی تاج دندان نمیشود. در دندانهای خلفی که استحکام ترمیم و رادیوپسیته بیشتر مدنظر است، MTA نیز کاملاً قابل استفاده است.
- اندازه و علت اکسپوژر پالپ: در اکسپوژرهای کوچک و تمیز (مثلاً در اثر تروما یا حین تراش عمیق)، هر دو ماده درصد موفقیت بسیار بالایی دارند. اگر اکسپوژر پالپ بر اثر پوسیدگی وسیع و التهاب مزمن باشد، موفقیت تا حد زیادی وابسته به حذف کامل باکتریها و بافتهای عفونی است؛ در این حالت نیز انتخاب هر کدام از مواد (با رعایت شرایط استریل و تکنیک مناسب) نتیجه مشابهی خواهد داشت.
- تجربه و تجهیزات مطب: اگر دندانپزشک به کار با MTA عادت داشته و نتایج خوبی کسب کرده است، الزاماً نیاز به تغییر ماده نیست. از سوی دیگر، دندانپزشکی که به دنبال سادهتر کردن مراحل کار است و به دستگاه مخلوطکن کپسولی دسترسی دارد، ممکن است Biodentine را ترجیح دهد.
- زمان و تعداد جلسات: در صورتی که ترجیح داده شود درمان در یک جلسه ختم شود، Biodentine به دلیل گیرش سریع امکان انجام ترمیم نهایی را در همان جلسه فراهم میکند. اما اگر دو جلسهای کردن درمان ممکن باشد، میتوان از MTA نیز بهره برد و جلسه دوم ترمیم را تکمیل کرد (این رویکرد برای MTA توصیه شده است تا ماده به طور کامل سفت شود).
- هزینه و در دسترس بودن: هر دو ماده نسبتاً گران هستند. در برخی مراکز درمانی ممکن است یکی از این مواد موجود بوده یا مقرونبهصرفهتر باشد. به طور مثال، اگر MTA (تولید داخل) با قیمت مناسبتری در دسترس باشد، میتوان از آن استفاده کرد و برعکس اگر Biodentine آسانتر تأمین میشود، انتخاب آن منطقی است. در کل نباید هزینه را تنها عامل تصمیم قرار داد، بلکه نتیجه درمان و حفظ دندان ارزش بسیار بیشتری از اختلاف قیمت مواد دارد.
در پایان، تأکید میشود که موفقیت پالپکپینگ مستقیم بیش از هر چیز به اجرای صحیح پروتکلهای درمانی بستگی دارد: ایزولاسیون با رابردم، کنترل کامل خونریزی پالپ، برداشت کامل عوامل پوسیده یا آلوده، استفاده از ماده پالپکپینگ زیستسازگار، و ترمیم نهایی با سیل مناسب. انتخاب بین MTA و Biodentine وقتی هر دوی آنها در فراهم آوردن محیط شفابخش پالپ موفق هستند، نباید تبدیل به دغدغهای بزرگ شود. هر دو ماده طی دهه گذشته امتحان خود را پس دادهاند و شواهد پشتیبان استفاده از آنها در درمان پالپ اکسپوز بسیار قوی است. بنابراین دندانپزشکان عمومی و متخصصین اندودانتیکس میتوانند با اطمینان، بسته به شرایط موردی و ملاحظات ذکر شده، یکی از این دو ماده را انتخاب کرده و انتظار نتایج درمانی عالی و حفظ طولانیمدت پالپ دندان را داشته باشند. مهم آن است که با شناخت مزایا و معایب نسبی هر ماده، در هر موقعیت بالینی تصمیمی آگاهانهتر اتخاذ شود و به یاد داشته باشیم که هدف نهایی، زنده نگه داشتن پالپ و حفظ سلامت دندان بیمار است.
منابع و مأخذ:
Ahlawat M, et al. Direct Pulp Capping with Mineral Trioxide Aggregate and Biodentine in Cariously Exposed Molar Teeth: 1-Year Follow-up – An In vivo Study. J Pharm Bioallied Sci. 2022;14(Suppl 1)\:S983-S985.
Mahmoud SH, et al. Biodentine versus mineral trioxide aggregate as a direct pulp capping material for human mature permanent teeth – A systematic review. J Conserv Dent. 2018;21(5):466-473.
Taha NA, et al. Outcomes of Direct Pulp Capping Using Biodentine and Mineral Trioxide Aggregate in Mature Permanent Teeth with Carious Exposures*. J Endod. 2017;43(11):1766-1771.
Zhang W, et al. Comparison of bioactive material failure rates in vital pulp treatment of permanent teeth – a systematic review and network meta-analysis. Sci Rep. 2024;14:69367.
Direct pulp capping procedures – Evidence and practice. Dent Clin North Am. 2023;67(1):55-75.
Nowicka A, et al. Histological pulp response to Biodentine in comparison with MTA and calcium hydroxide. J Endod. 2013;39(6):743-747.
Schwendicke F, et al. Initial pulp management: a systematic review. Int Endod J. 2021;54(4):556-571.
Camilleri J, et al. Characterization of Biodentine and MTA. Dent Mater. 2013;29(5):580-593.
Nowicka A, et al. Long-term success of direct pulp capping with Ca(OH)2 vs biodentine and MTA. J Dent Res. 2016;95(Spec Iss A):1157.
Parirokh M, et al. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review – Part I: chemical, physical, and antibacterial properties. J Endod. 2010;36(1):16-27.