معاینه کامل دندانی بیمار توسط دندانپزشک برای تشخیص شناسایی بیماری و ارائه یک طرح درمان متناسب با آن ضروری می باشد. نقش دستیار دندانپزشک در طی جمع آوری این اطلاعات بسیار مهم است. دستیار وسایل لازم را آماده کرده، در جمع آوری اطلاعات کمک نموده و اطلاعات حاصل را در پرونده بیمار ثبت می نماید.
معاینه دندانی پس از تکمیل تاریخچه پزشکی توسط بیمار و ثبت علائم حیاتی توسط دستیار در پرونده بیمار آغاز می شود. یک معاینه کامل دندانی از قسمت های زیادی تشکیل شده است، که اجزای آن بدین شرح می باشند:
رادیوگرافی ها، قالبگیری جهت تهیه کست های تشخیصی، فوتوگرافی، معاینه بافت نرم، معاینه بافت لثه ای و معاینه دندان ها.

نقش دستیار در جمع آوری اطلاعات طی معاینه دندانی و تامین مدارک لازم برای تشخیص دندانپزشک از وضعیت دندانی بیمار شامل موارد زیر می باشد:
1- جمع آوری همه فرم های تکمیل شده
2- تهیه مدارک تشخیصی مانند رادیوگرافی های داخل و خارج دهانی، کست های تشخیصی و فتوگرافی ها
3- تهیه جدول و ثبت یافته های دندانپزشکی در طی معاینه

دندانپزشک ممکن است از روش های متنوعی برای انجام معاینه کامل دهانی استفاده کند.
ثبت و معاینات دندانی: ثبت معاینات دندانی که به صورت جداولی تنظیم می گردند بعنوان دست راست دندانپزشک اطلاق می شوند. دندانپزشک یافته های خود را بیان کرده و دستیار آنها را در پرونده بیمار ثبت می کند.
از نشانه ها، علائم اختصاری و کد گذاری با رنگ جهت بیان کردن شرایط مختلف استفاده می شود. جهت ثبت سریع و درست اطلاعاتی که توسط دندانپزشک عنوان می شود، دستیار می بایست سیستم و شیوه ای که دندانپزشک ترجیح می دهد را بخوبی فرا گیرد.
معاینه دهان: معاینه کامل دهان گسترده تر از بررسی صرف دندان ها است و شامل معاینه کردن صورت، لب ها، و بافت های نرم داخل دهان می باشد.
معاینه بافت نرم: معاینه بافت نرم شامل یک بررسی کامل از گونه ها، مخاط، لب ها، کام، لوزه ها، زبان و کف دهان می باشد.
معاینه بافت های لثه ای: توصیه می شود که بررسی پریودنتال قسمتی از معاینه دندانی تمام بیماران بالغ باشد. پس از انجام این معاینه در صورتی که بیمار احتیاج به یک جلسه ملاقات برای بررسی کامل تر بافت های لثه ای داشته باشد، تعیین می شود.
معاینه دندانی: معاینه کلینیکی دندانها شامل بررسی کامل از تمامی دندان ها است. با استفاده از وسایل دستی، دندانپزشک یک به یک سطوح دندانها را بررسی می نماید، سپس یافته های خود را به جهت ثبت در پرونده بیمار به دستیار منتقل می کند. یافته های حاصل به صورت دستی و یا توسط کامپیوتر ثبت می گردند. نکته مهم این است که تمامی اطلاعات دقیق و صحیح وارد شوند.

سوابق دندانپزشکی

سوابق دندانپزشکی بیمار، یک سند معتبر است که از جنبه مدیکال و قانونی بودن، کاملاً قابل استناد می باشد. این اطلاعات معمولاً به صورت بالینی دریافت می شود و هدف اصلی آن، تداوم مراقبت های درمانی بیمار است. به کمک اطلاعات درج شده در این داکیومنت، امکان ارزیابی کمی و کیفی مراقبت های ارائه شده به بیمار و نحوه ارتباط بین ارائه دهندگان مراقبت های درمانی فراهم می شود. علاوه بر این، اطلاعات مهم در میان واحدهای بیمارستانی و سایر مراکز درمانی منتقل شده و از دوباره کاری ها جلوگیری به عمل می آید.

این سند یک منبع اطلاعاتی ارزشمند به حساب می آید و در بیشتر مواقع، شامل موارد زیر است:

* اطلاعات شخصی بیمار اعم از نام، نام خانوادگی، محل تولد، اطلاعات تماس و ...

* یادداشت ها و بروز رسانی هایی پیرامون تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی فرد

* یادداشت هایی درباره درمان ها و پیشرفت های درمانی

* مکالمات موجود درباره پیشنهادات، خطرات و ریسک های احتمالی و جایگزین های درمانی

اکثر متخصصان تمایل دارند جزییات را بیش از حد نیاز در پرونده بیمار بگنجانند، اما آیا به این نکته توجه می کنند که برداشت های صرفاً شخصی و حتی نظرات توهین آمیز را از این پرونده دور نگه دارند؟

پرونده پزشکی بیمار در صورت قوی بودن می تواند بهترین خدمت را به بیماران و کادر درمان ارائه دهد و از طرفی در صورت مغرضانه پر شدن و استاندارد نبودن، می تواند به شدت بیمار و گروه درمانی را به دردسر اندازد. چیزی که خیلی اهمیت دارد این است که این سند با دفترچه خاطرات شخصی اشتباه گرفته نشود!

از آنجا که پرونده پزشکی بیمار به نوعی مدافع حقوق انسانی او محسوب می شود، در ثبت موارد زیر باید احتیاط و دقت بیشتری به کار رود:

* اطلاعات مالی و بیمه ای بیمار

* نظرات ذهنی

* اطلاعاتی که پایه و اساس علمی ندارند

* اطلاعاتی که برخاسته از خود سرزنشی ها و عدم اعتماد به نفس است

* اطلاعات حقوقی

* نظرات غیرحرفه ای و شخصی درباره بیمار

* کامنت هایی با جهت گیری مغرضانه درباره تیم درمان

بیان نقل قول هایی که از جانب خود بیمار بیان می شود، در صورتی که به صورت دقیق درج شود، بی اشکال است. همچنین مواردی مانند حرکت کردن بیمار در حین تزریق، یا رد کردن و نپذیرفتن توصیه های تیم درمان و یا برخی رفتارها (به عنوان مثال: برخورد تند بیمار، پرخاشگر بودن او و ... ) را می توان در پرونده ثبت کرد.

با پیشرفت چشمگیر فرآیندهای بهداشتی، درمانی و پزشکی، امروزه مدارک بیمار به صورت الکترونیکی ثبت و ضبط می شود و این کار را برای همه راحت تر کرده است. اما صحت، دقت و امنیت اطلاعات درج شده همچنان از اهمیت سابق خود برخوردار است. نکته مهم، استفاده از کلمات و عبارات درست و علمی است که مانند یک گزارش پلیس عمل کند و تا حد امکان، تیم های درمان را به سمت و سویی کاملاً صحیح سوق دهد.

نشانه ها و علائم اختصاری دندانپزشکی

نشانه ها و علائم اختصاری بسیار زیادی در دندانپزشکی استفاده می شوند. بر خلاف سیستم بین المللی نام گذاری دندان ها و طبقه بندی پوسیدگی ها که استاندارد شده اند، تعداد زیادی از نشانه ها، علائم و رنگ ها در جداول دندانی استفاده می شوند. و هر دندانپزشک بر اساس تمایل شخصی خود از این سیستم ها استفاده می کند، لذا آموختن سیستم مورد نظر دندانپزشک امری ضروری است.

نامگذاری دندان ها به روش پالمر

دندان‌های دائمی در یک فرد طبیعی بزرگسال 32 عدد است که 16 عدد در هر فک قرار می‌گیرد، بطوری که در هر نیم فک دو دندان سانترال و لترال، یک دندان کانین، دو دندان پره مولر یا بای کاسپیید، سه دندان مولر قرار دارد.
تعداد دندان‌ در اطفال، 20 عدد دندان شیری است که 10 عدد در هر فک 10 عدد و در هر نیم فک 5 عدد دندان شامل دو عدد دندان سانترال و لترال، یک عدد دندان کانین و دو دندان مولر قرار می‌گیرد.

در نامگذاری دندان ها به روش پالمر، فک به چهار قسمت تقسیم می شود: دو قسمت چپ و راست برای فک بالا و دو قسمت چپ و راست برای فک پایین. به فک بالا، ماگزیلا و به فک پایین، مندیبل گفته می‌شود.
شماره گذاری از دندان های جلویی شروع می شود و تا انتهای همان ردیف که دندان شماره 8 می باشد. بنابراین برای اینکه دندان ها باهم اشتباه گرفته نشوند و سریعتر شناسایی شوند، از کاراکترهای └┘ ┌┐ استفاده می‌شود.
در سیستم نامگذاری پالمر، دندان‌های شیری با حروف A تا E برای هر فک استفاده می‌شوند. به این ترتیب که اولین دندان پیش در هر فک A و آخرین دندان نیز E می باشد.

علائم اختصاری مربوط به سطوح دندان

این علائم از نام سطوح دندان منشاء می گیرند. برای مثال O برای اکلوزال
O - Occlusal, L - labial/lingual, B - buccal, M - mesial, D - distal, I - incisal, P - palatal
ترکیب سطوح: هنگامی که دو سطح دندان مدنظر باشد برای مثال دیستال و اکلوزال مخفف آن بصورت DO خواهد بود. برای سه سطح دندان هم همین قانون پیاده می شود. مثل MOD برای مزیال - اکلوزال – دیستال  و یا MODL برای مزیال - اکلوزال – دیستال – لینگوال استفاده می گردد.

مخفف های پرکاربرد در دندانپزشکی

Materials
Am                 -  Amalgam
Comp.            -  Composite
GI                   - Glass Ionomer
Au                   - Gold
P.                    - Porcelain
MC                 - Metal Ceramic

Restorations
Acryl.              - Acrylic
Co-Cr.             - Cobalt-chrome
FS                    - Fissure enamel sealant
MCC               - Metal Crown
GSC                - Gold shell crown
PD                   - Partial denture
Cu                    - Complete upper denture
CL                   - Complete lower denture
Temp.             - Temporary dressing or filling
RCT                - Root canal Treatment required
RCF                - Root canal filling present
+pin(s).           - Pins used for retention
+post or +p/c   - Post or post and core
BR                   - Bridge retainer
BP                   - Bridge pontic
IMP                  - Implant
PV                    - Porcelain veneer
+++                  - Root retained/ present
35S                  - Supernumerary present
PE                   - Partially erupted
UE                  - Unerupted
#                      - Fractured
NV                  - Non vital tooth
NCTSL          -Non carious tooth surface loss

کد گذاری با رنگ

در چارت دندانی از رنگ های مختلف استفاده می شود که بدین ترتیب در ثبت نتایج، اطلاعات بصری نیز تامین می گردد. رنگ آبی یا سیاه نشان دهنده تکمیل مراحل درمان بر روی دندان مورد نظر است. رنگ قرمز این مطلب را بیان می کند که دندان مورد نظر احتیاج به درمان دارد و در ملاقات های آینده می بایست مدنظر قرار بگیرد.

علائم اختصاری نوشتاری مورد استفاده در پرونده دندانپزشکی

تهیه شده توسط واحد آموزش دندال