پانسمان پریودنتال اولین بار توسط دکتر A.W Ward در سال ۱۹۲۳، برای استفاده پس از عمل جراحی پریودنتال معرفی و پیشنهاد شد. پانسمان پریودنتال در حال حاضر به طور گسترده ای برای مقاصد مختلف توسط متخصصان پریودنتیست استفاده می شود، هر چند در خصوص ضرورت کاربرد آنها در جراحی های پریودنتال اختلاف نظرهایی وجود دارد. اما به طور کلی برای پانسمان زخم پس از روش های جراحی پریودنتال استفاده می گردد.

این پانسمان به طورکلی هیچگونه خواص درمانی ندارد اما با حفاظت از بافت به ترمیم آن کمک می کنند. برخی از مزایا و کاربردهای آن عبارتست از:

- به حداقل رساندن عفونت و خونریزی بعد از عمل
- محافظت از زخم و بخیه ها در برابر ضربات مکانیکی پس از جراحی های لثه و درمان های پریودنتال
- دستیابی و حفظ سازگاری (اداپتیشن) نزدیک فلپ مخاطی با استخوان زیرین
- جلوگیری از تشکیل بیش از حد بافت گرانولار
- محافظت در برابر درد ناشی از تماس زخم با غذا یا زبان
- ثبات محل جراحی در طول فرآیند بهبود
- راحتی بیمار در طول ترمیم بافت پس از عمل جراحی
- سازگاری خوب با لثه و استخوان زیرین بافت
- کاهش حساسیت دندان در ساعات ابتدایی بعد از عمل جراحی
- حفاظت از لخته در برابر فشاری که در هنگام صحبت کردن یا جویدن اعمال می شود
- مانع جدا شدن لثه از سطح ریشه
- پیشگیری از جابجایی فلپ به سمت کرونال در روش های اصلاح اپیکالی فلپ ها
- ارائه حمایت بیشتر در پیوند آزاد لثه
- محافظت از استخوان برهنه در طول فرآیند ترمیم
- اسپلینت دندان های لق بعد از عمل جراحی
- در روش غیر جراحی، استفاده از پانسمان پریودنتال می تواند در بیمارانی با پریودنتیت مهاجم، مفید می باشد.

ویژگی های یک پانسمان پریودنتال ایده آل

- پانسمان باید به اندازه کافی نرم اما دارای انعطاف پذیری کافی برای تسهیل قرار گیری در منطقه جراحی باشد و اجازه می دهد تا ادپتیشن مناسب ایجاد گردد. به عبارت دیگر دارای قابلیت فرم دهی و شکل پذیری بالایی می باشد.
- در مدت زمان معقولی سفت شوند، تا امکان دستکاری و شکل دهی مناسب آن وجود داشته باشد.
- بعد از سفت شدن، به اندازه کافی انعطاف پذیر باشد و دچار شکستگی و یا جابجایی از محل جراحی نشود.
- بعد از سفت شدن باید دارای سطحی صاف باشد بطوری که آسیبی به گونه ها و لب بیمار وارد نکند.
- دارای چسبندگی و انسجام کافی باشد، بدون اینکه چندان حجیم باشد.
- دارای ثبات ابعادی باشد تا از ورود بزاق و ایجاد پلاک جلوگیری کند.
- پانسمان باید ترجیحاً دارای خواص ضد باکتری برای جلوگیری از تشکیل بیش از حد پلاک باشد.
- پانسمان نباید در ترمیم زخم اختلال ایجاد نماید.
- کار با آن، به دلیل عدم چسبیدن خمیر به دستکش با سهولت انجام شود.
- دارای قوام الاستیک بوده و در دهان دوام کافی را داشته باشد، در ضمن بدون طعم باشد و تغییر رنگ ندهد.

انواع پانسمان های پریودنتال

۱. پک های حاوی اکسید روی و اوژنول (Zno–اوژنول): این پک براساس واکنش اکسید روی با اوژنول عمل می  کند، افزودن تسریع کننده هایی نظیر استات روی موجب می گردد پانسمان برای مدت زمان بیشتری دوام داشته باشد. این پک بصورت یک مایع و یک پودر عرضه می شود که پیش از استفاده مخلوط می گردد. این نوع از پانسمان ها ممکن است سبب بروز واکنش آلرژیک شوند (قرمزی منطقه و سوزش).
۲. پک های حاوی اکسید روی بدون اوژنول: این نوع از پانسمان ها براساس واکنش بین اکسیدهای فلزی و اسید چرب عمل می کند. این نوع پک حاوی دو تیوب است. تیوب اول حاوی اکسیدهای فلزات مختلف (عمدتاً اکسید روی) و Lorothidol (یک ماده ضد قارچ) می باشد و تیوب دوم شامل اسیدهای کربوکسیلیک غیر یونیزه و ماده Chlorothymol (عوامل ضد باکتری) است. مقدار مساوی از هر دو تیوب بلافاصله قبل از استفاده با هم مخلوط می شود. زمان سفت شدن خمیر به دلیل اضافه کردن یک ماده کندکننده، کمی طولانی تر است.
۳. پک های فاقد اکسید روی و اوژنول: سایر پک های غیر اوژنول مانند Light curing dressing به عنوان مثال Barricaid، برای پانسمان منطقه دندان قدامی مفید است و بویژه پس از عمل جراحی Mucogingivall به دلیل ظاهر مطلوب آن مناسب است و می توان از آن بدون جابجایی بافت های نرم استفاده کرد. این نوع پانسمان برای شرایطی که فلپ اپیکالی باید حفظ شود (با توجه به حالت نرم آن قبل از درمان) مناسب نیست.
۴. جایگزین های پانسمان پریودنتال: سیانواکریلات ها از این نوع پانسمان که بصورت مایع است بطور مستقیم بر روی زخم استفاده می شود.
۵. مواد بهساز بافت (ژل متاکریلات)

طرز استفاده از پانسمان پریودنتال در محل جراحی:

قرار دادن و نگهداشتن پانسمان بر روی محل جراحی معمولا بصورت مکانیکی با قفل کردن آن در فضاهای بین دندانی صورت می گیرد. اما اتصال بخش های لینگوال و فاشیال پک، هنگامی که یک دندان مجزا وجود داشته باشد و یا زمانی که چند دندان در یک قوس از دست رفته باشند، مشکل است. بنابراین با استفاده از چندین اسپلینت، استنت و گره زدن نخ دندان بصورت آزادانه در اطراف دندان، پک در محل محکم می شود.
   

مطمئن شوید که خونریزی از بافت جراحی، قبل از قرار دادن مواد پانسمان متوقف شده باشد. به دقت دندان و بافت نرم اطراف محل جراحی را قبل از قرار دادن نهایی پانسمان، خشک کنید. دستکش جراحی را اندکی مرطوب کنید تا از چسبیدن مواد پانسمان به انگشتانتان جلوگیری گردد.

در پک های اکسید روی با اوژنول و یا مایعات غیر اوژنول، یک پد کاغذی مومی با یک لیسک چوبی وجود دارد. پودر را به تدریج با مایع مخلوط کنید تا خمیر غلیظی تشکیل شود و یا به مقدار مساوی از هر دو تیوب مخلوط نمائید.
     

کو پک با مخلوط کردن مقدار مساوی از مواد تیوب حاوی کاتالیزور و تیوب بیس آماده می شود. خمیر حاصل باید دارای رنگ یکنواختی باشد. سپس پک را در یک فنجان آب در دمای اتاق بمدت ۲-۳ دقیقه قرار می دهند تا خمیر چسبناکی خود را از دست بدهد و به راحتی قابل فرم دهی شود.

سپس خمیر به دو نوار لوله ای شکل تقسیم شده و بر روی زخم در محل جراحی قرار داده می شود. پانسمان نباید بیش از یک سوم اپیکالی سطح دندان را بپوشاند. پک اضافه موجب تحریک Mucobuccal fold، کف دهان و تداخل با زبان می شود.
   

پکی که با اکلوژن تداخل می کند، باید اصلاح شود و مقداری از آن جدا و خارج گردد زیرا سبب ناراحتی بیمار و جدا شدن پک از محل خود می شود. پک باید به مدت یک هفته پس از عمل جراحی در دهان باقی بماند و در مراجعه ی بعدی توسط جراح از محل خارج شود.

راهنمایی بیماران پس از قرار دادن پانسمان

- پک پانسمان باید تا مراجعه بعدی به مطب در محل باقی بماند و توسط دندانپزشک برداشته شود.
- برای سه ساعت اول بعد از عمل، از خوردن غذاهای گرم اجتناب کنید تا پانسمان سفت و در جای خود محکم گردد.
- سیگار نکشید.
- بر روی پانسمان مسواک نکشید.

مطالعات بالینی

منطقه جراحی با پانسمان پریودنتال برای ۳ الی ۱۴ روز پس از جراحی لثه هر زمان که لازم باشد، پوشیده می شود. گزارش شده است که پانسمان سبب تسریع فرآیند درمان می شود، اما متخصصان به یک اجماع عمومی بر ضرورت استفاده از پانسمان پریودنتال بر روی زخم های پریودنتال نرسیده اند. در یکی از مطالعات، نتیجه گیری شده است که پانسمان خود می تواند آسیب اندکی به پریودنشیوم نرمال وارد کند، اما در دراز مدت به دلیل تجمع پلاک زیر پانسمان، التهاب را افزایش می دهد.

البته بررسی شاخص های پلاک پس از استفاده از پانسمان، جدا از روش جراحی، تفاوت معنی داری را بین گروه آزمایش و کنترل نشان نمی دهد. پانسمان پریودنتال نوری (Barricaid) با تجمع پلاک کمتری همراه است. اما هیچ تفاوتی در ایندکس های بالینی استفاده از انواع مختلف مشاهده نشده است. Barricaid در اعمال جراحی خاص و روش های ارتودنسی استفاده می شود.

در مطالعه دیگری شاخص های بالینی پس از Reversed Bevel Flap ارزیابی گردید و تفاوت قابل توجهی در ارزیابی مایع لثه در میان گروه آزمایش و کنترل مشاهده نشد. با این حال، در روز هفتم پس از جراحی، منطقه برهنه خونریزی و حساسیت بیشتری را نشان داد. به نظر می رسد با توجه به تفاوت ها در روش مطالعات بالینی، ارزیابی تاثیر قطعی پانسمان پریودنتال بر شاخص های بالینی امکان پذیر نیست. بطور کلی، تفاوت آماری معنی داری در شاخص های بالینی وجود ندارد.

اثر پانسمان پریودنتال بر درد و مقدار مسکن گرفته شده توسط بیماران، یکی دیگر از عواملی است که در مرور مقالات ارزیابی شده است. در یک مطالعه بر روی مقدار مسکن گرفته شده توسط بیماران، جدا از روش جراحی، هیچ تفاوت آماری معنا داری در این رابطه، بین گروه پانسمان و غیر پانسمان تشخیص داده نشد. با این حال، هیچ مطالعه ی دیگری نتایج مطالعه ی فوق را تائید نکرده است. در مطالعه ی دیگری، محققان به مقایسه ی Peripac با یکی دیگر از پانسمان های تجاری در دسترس پرداختند، نتایج نشان داد که بیماران در گروه Peripac بطور قابل توجهی درد، تورم و التهاب بیشتری را تجربه کردند، اما چنین تفاوت معنی داری در این رابطه، در سایر مطالعات مشاهده نشد.

در یک مطالعه دیگر، شدت درد پس از Gingivectomy در استفاده از دو پانسمان پریودنتال COE-PAK و Wondrpak با عوامل مختلف بی حسی موضعی مقایسه گردید، نتایج نشان داد که نتیجه ی ترکیب بی حس کننده ی موضعی لیدوکائین-آدرنالین (۱: ۸۰۰۰۰) با تجربه میانگین درد بیشتری بعد از عمل Gingivectomy همراه است و اوژنول موجود در Wondrpak به علت خواص ضد درد آن سبب ایجاد درد کمتر در این گروه شد.

Haugan و همکارانش (۱۹۷۳) سه پانسمان پریودنتال COE-PAK، Peripac و Wondrpak را از لحاظ درد، تورم، خونریزی و استفاده از مسکن در بیماران ارزیابی کردند. این معیارها در گروه Peripac بالاتر بود، اما تفاوت آماری معنی داری در یک مطالعه ی بالینی دیگر گزارش نشد. به نظر می رسد تجربه ی درد بیشتر در گروه آزمون (با پانسمان) به دلیل تجمع پلاک زیر پانسمان پریودنتال و تهاجم میکروبی پس از آن بوده است. بعنوان نتیجه، کاهش آلودگی میکروبی می تواند به بهبود زخم و درد کمتر منجر شود.

در مطالعات مربوط به خواص ضد باکتریایی، پک های پانسمان Bacitracin و پانسمان Neomysin در آزمایشات بالینی به ترتیب توسط Baer و همکارانش و Frailgh و همکاران مورد مطالعه قرار گرفت، هر دو این پانسمان ها سبب واکنش های Hypersensitivity شدند. در یک مطالعه ای که توسط رومانف و همکارانش انجام شد، به ظهور میکروارگانیسم های مقاوم و عفونت های فرصت طلب اشاره شده است. اما Carranza نشان داد اختلاط پودر تتراسیکلین با کو پک برای پانسمان جراحی های طولانی و تروماتیک مفید است.

علاوه بر این، بهبود زخم پس از استفاده از کلرهگزیدین در پانسمان پریودنتال گزارش شده است، Peripac هیچ تاثیر ضد باکتریایی بر روی باکتری های بزاق پس از سفت شدن ندارد. از نظر بالینی تجمع پلاک در زیر پانسمان پریودنتال توسط دانشمندان متعدد گزارش شده است و وجود واکنش التهابی بدلیل حضور میکروارگانیسم ها توضیح داده می شود.

سازگاری نسجی پانسمان پریودنتال

طیف گسترده ای از مواد در دندانپزشکی استفاده می شوند که می توانند واکنش های آلرژیک در حفره ی دهان را ایجاد نمایند، هر چند با توجه به وجود بزاق و عروق مخاط دهان، شیوع واکنش های آلرژیک در حفره دهان کمتر از پوست است. در اغلب مطالعات، به استوماتیت دهانی (التهاب مخاط دهان) به عنوان نتیجه استفاده از پانسمان پریودنتال اشاره شده است. برخی تست های آزمایشگاهی برای ارزیابی سمیت سلولی پانسمان پریودنتال بر روی سلول ها وجود دارند. آزمون های Implantation برای ارزیابی سمیت سلولی موضعی استفاده شده است. سلول های زیادی از انسان و حیوانات برای بررسی سمیت سلولی پانسمان پریودنتال استفاده شده اند.

اثرات درمانی پانسمان پریودنتال

پیش از این، از پانسمان پریودنتال برای انقباض لثه در مواردی که جراحی از نظر پزشکی یا روانی به صلاح نبود، استفاده می گردید. در سال ۱۹۴۳ اوربان، تکنیک Chemosurgery را با استفاده از پارافرمالدهید در پانسمان شرح داد. بنابراین، اثرات درمانی مواد مورد استفاده در ترکیب پانسمان بعد از عمل جراحی پریودنتال، هدف تحقیقات متعدد شدند.

این مواد به دو دسته طبقه بندی می شوند:

- عوامل موثر بر باکتری های دهان و دندان
- عوامل موثر بر بافت های پریودنتال

در این راستا، عوامل متعددی مانند تتراسایکلین، باسیتراسین روی، مشتقات فنلی غیر اوژنولی، Chlorothymol، روغن برگاموت (ترنج) و کلروهگزیدین به ترکیب پانسمان پریودنتال اضافه شده است.

استروئیدها و دیلانتین نیز به منظور تسهیل و سرعت بخشیدن به بهبود نسوج به پانسمان اضافه گردید. البته توجه داشته باشید که ممکن است مواد شیمیایی اضافه شده در طول فرآیندها غیر فعال گردند.

در برخی مطالعات تحقیقاتی محدود، عوارض جانبی جراحی، مانند حساسیت ریشه، همچنین با اضافه کردن برخی از عوامل بهبود یافت. علاوه بر این، مواد جدید مانند سیانوآکریلات به عنوان یک جایگزین برای پانسمان پریودنتال معرفی شده اند.

خواص دیگر

علاوه بر این، افزودن عوامل دیگر به پانسمان پریودنتال با خواص مختلف توسط برخی از محققان مورد بررسی قرار گرفت. از این مواد می توان به دو ترکیب پیریمیدین مصنوعی (MS-430, MS-818)، که به Coe-Pak اضافه شده اند، اشاره کرد. این مواد می توانند به آنژیوژنز (رگزایی) سرعت ببخشند. اثر MS-818 در شکل گیری ساختارهای لوله مانند بیشتر بوده و از طرفی اثر VEGF را بر روی سلول های اندوتلیال تقویت می کند.

نتیجه گیری

خواص فیزیکی، در دسترس بودن، زیست سازگاری و اثرات درمانی پانسمان پریودنتال به طور خلاصه در این مقاله مورد بحث قرار گرفت.

به نظر می رسد استفاده از پانسمان بعد از عمل جراحی پریودنتال مفید است. اما بهتر است استفاده از آن را به موارد خاص محدود کرد؛ به عنوان مثال، استفاده از پانسمان پریودنتال برای فلپ هایی که تغییر مکان ندارند (Undisplaced)، یعنی فلپ به موقعیت قبلی خود باز می گردد و خونریزی لثه و حساسیت ریشه حداقل است، لازم نیست.

به طور کلی، زمانی که مزایای استفاده از پانسمان پریودنتال بیشتر از معایب آن باشد، استفاده از آن توصیه می شود. عوامل متعددی در انتخاب پانسمان دخالت دارند:

- هدف جراح در استفاده از پانسمان پریودنتال.
- زمان مورد نیاز برای باقی ماندن پانسمان پریودنتال در منطقه جراحی: برای استفاده بلند مدت Coe-Pak ممکن است اثرات سیتوتوکسیک را افزایش دهد. Ward’s Wondrpak بیش از سایر محصولات دارای اثرات سیتوتوکسیک است و Barricaid هنگامی که پلیمریزاسیون آن کامل باشد، دارای سازگاری سلولی می باشد. به نظر می رسد پانسمان های پریودنتال مبتنی بر سلولز سبب واکنش های التهابی کمتری می شوند و احتمالاً توسط بیمار قابل قبول تر هستند.
- تغییرات ابعادی: تمام پانسمان ها دارای خواص چسبندگی ضعیفی هستند. بنابراین، تجمع پلاک در زیر آنها روند ترمیم را کند می کند. براساس متون تحقیقاتی موجود Peripac و Ward’s Wondrpak بیشترین تغییرات ابعادی را دارند، اگر چه در مورد پانسمان های دیگر به طور کامل در این رابطه تحقیق نشده است.

انتخاب یک پانسمان پریودنتال بهینه یک تصمیم دشوار است به این دلیل که آنها را باید تحت شرایط برابر با یکدیگر مقایسه نمود.

به طور کلی، به نظر میرسد که پانسمان پریودنتال مبتنی بر سلولز می تواند جایگزین مناسبی برای پانسمان های سنتی باشد. از نظر اثرات درمانی، موفقیت مورد انتظار، همیشه با تغییر خواص فیزیکی عوامل درمانی دست یافتنی نیست.

نویسنده: دکتر فرحناز فرخی نیا
جراح و متخصص بیماریهای لثه
فلوشیپ ایمپلنت های دندانی