از آنجایی که مشاغل مرتبط با درمان و پزشکی مستقیما با جان و سلامتی افراد در ارتباط می باشند، جز پرریسک ترین حرفه ها هستند و جزئی ترین اشتباهات فردی در آنها، صدمات و خسارات جبران ناپذیری را به همراه دارد. از این رو بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان، خسارات جسمانی و یا روانی که ممکن است در اثر قصور و یا غفلت پزشکان و یا پیراپزشکان به بیماران وارد شود را تحت پوشش قرار می دهد.

مشاغل تحت پوشش در بیمه مسئولیت پزشکان

- جراحان متخصص زنان و زایمان، جراحان عمومی، بیهوشی، ارتوپدی، ماما

- جراحان متخصص قلب، مغز و اعصاب، چشم، ترمیمی و پلاستیک، ارولوژی

- جراحان متخصص فک و صورت، گوش و حلق و بینی، دندان و لثه، پوست، اطفال

- پزشکان متخصص غیرجراح و جراحانی که به دلایلی عمل جراحی انجام نمی دهند، دندانپزشکان، پزشکان عمومی و متخصصین اندوسکوپی، رادیولوژی، میکروبیولوژی و داروسازی، مامای تجربی

طبقه بندی مشاغل در بیمه مسئولیت پیراپزشکان

- پیراپزشکان کسانی هستند که به حفظ یا بازگرداندن سلامتی کمک می کنند و کار درمانی را تکمیل می کنند. مانند فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتار درمانی و پرتونگاری، هوشبری، علوم آزمایشگاهی، رادیولوژی و فیزیک هسته ای

- ماماها (شاغل در بیمارستان)، دندانپزشکان تجربی و بهداشت کاران دهان و دندان

- کارشناسان ارشد بیهوشی و تکنسین‌های بیهوشی، کارشناسان فیزیوتراپی، پرستاران، بهیاران شاغل در کلیه بخش های CCU و ICU، دیالیز، اورژانس

- پرستاران و بهیاران سایر بخش ها، تکنسین‌های اتاق عمل، پرستاران و بهیاران اتاق عمل

- تکنسین‌های رادیولوژی، سی‌تی‌اسکن و MRI و کارشناسان و تکنسین‌های آزمایشگاه، داروخانه و تکنسین‌های نوارنگاری و CSR و کمک بهیاران

* هر پزشک یا پیراپزشک در یکی از دسته‌های فوق قرار می‌گیرد و با توجه به آن، حق بیمه مسئولیت پزشکان متفاوت است. تفاوت این دسته‌بندی‌ها، میزان ریسکی است که هر یک از گروه ها با آن مواجه هستند. هرچه ریسک شغلی پزشک یا پیراپزشک کمتر باشد، حق بیمه مسئولیت پزشکان وی نیز کمتر می‌شود. 

حق بیمه مسئولیت پزشکان بر اساس سه فاکتور زیر محاسبه می‌شود:

⦁ نوع تخصص پزشک و حوزه کاری پزشک یا پیراپزشک
⦁ سقف پوشش‌هایی که بیمه‌گذار انتخاب و خریداری می‌کند.
⦁ میزان تخفیفاتی که بیمه نامه مسئولیت پزشکان دارد:

          - تخفیف 5 درصدی در صورت عدم خسارت برای 1 سال
          - تخفیف 10 درصدی در صورت عدم خسارت برای 2 سال
          - تخفیف 15 درصدی در صورت عدم خسارت برای 3 سال
          - تخفیف 20 درصدی در صورت عدم خسارت برای 4 سال
          - تخفیف 30 درصدی در صورت عدم خسارت برای 5 سال

موارد تحت پوشش بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان

- غرامت نقص عضو

در مواردی که بر اثر خطا و یا قصور پزشکان و یا پیراپزشکان بیمار دچار نقص عضو شود، شرکت بیمه وظیفه دارد خسارت وارد شده را جبران نماید. سقف تعهدات در این پوشش به انتخاب پزشک و پیراپزشکان متغیر می باشد و تا سقف مشخص شده در بیمه نامه هزینه خسارات به وجود آمده پرداخت می شود.

- غرامت فوت

در صورتی که بیمار به علت خطا و اشتباه پزشک و یا پیراپزشک فوت نماید، ورثه بیمار مستحق دریافت غرامت می‌باشند. بیمه‌گذار (پزشک) می‌تواند با استفاده از این بیمه نامه غرامت فوت را به ورثه وی پرداخت نماید. پرداخت غرامت فوت برای جبران خسارت دیه در ماه‌‌های عادی و ماه‌های حرام می‌باشد.

موارد خارج از پوشش بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان

- انجام هر اقدامی خارج از حدود وظایف شغلی و صنفی پزشک و پیراپزشک

مثلا پزشک عمومی اقدام به درمان دندان بیمار کند.

- استفاده از مواد مخدر و روان‌گردان

پزشک یا پیراپزشک به دلیل استفاده از مسکرات و استعمال مواد مخدر یا داروی خواب آور تمرکز و هوشیاری لازم برای مداوای بیمار را نداشته باشد و باعث صدمه جسمی او می‌شود.

- اقدامات غیرقانونی

انجام اقداماتی خارج از ضوابط پزشکی و یا بر خلاف قوانین و مقررات جاری باشد. به عنوان مثال؛ جراحی وازکتومی و توبکتومی در حال حاضر غیر قانی است و در صورتی که این عمل صورت بگیرد و در اثر آن صدمه‌ای به بیمار وارد شود، خارج از پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان است.

- تشعشعات هسته‌ای

هر نوع خسارتی که منشاً آن تشعشات یونیزه کننده یا رادیواکتیو و انرژی هسته‌ای باشد مگر اینکه استفاده از این قبیل مواد جهت معالجه بیمار ضروری باشد.

- معالجه اقوام درجه یک

غرامت‌ ناشی‌ از انجام‌ معالجه‌، مداوا و یا عمل‌ جراحی‌ نسبت‌ به‌ منسوبین‌ درجه‌ یک‌ (سببی‌ و نسبی). به عنوان مثال؛ اگر پزشکی اقوام درجه اول خود را مورد مداوا قرار دهد و در اثر آن خسارتی بوجود آید، تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قرار نمی‌گیرد.

- هر نوع خسارت ناشی از عدم النفع

به عنوان مثال؛ اگر بیمار در اثر اقدامات و معالجه پزشک و یا پیراپزشک، موقعیت شغلی خود را از دست داده و متضرر شده باشد.

- بیهوشی خارج از مراکز مجاز

غرامت‌ ناشی‌ از هرگونه‌ بیهوشی‌ عمومی‌ که‌ خارج‌ از درمانگاه‌ یا بیمارستان‌ انجام‌ شده‌ باشد.

- جراحی‌های زیبایی

خسارت در اثر انجام‌ هرگونه مداوا، معالجه‌ و یا عمل جراحی‌ به منظور زیبایی صورت گرفته باشد‌.

نکات قابل توجه

- در صورتی که معالجه و یا اعمال جراحی در مدت اعتبار بیمه‌ نامه صورت گرفته باشد، بیماران و ذوی‌الحقوق آنها حداکثر به مدت 4 سال از تاریخ انقضای بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قادر به اقامه دعوا علیه پزشک و پیراپزشک مقصر می‌باشند و کلیه دعاوی در این مدت تحت پوشش این بیمه‌نامه است. (در صورت توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار این مدت تا 6 سال قابل افزایش است.)

- در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان تعهد بیمه‌گر برای جبران‌ غرامت‌ مسئولیت‌ مدنی‌ حرفه‌ای بیمه‌گذار بر اساس‌ حداکثر سقف‌ مندرج‌ در بیمه‌ نامه‌ است‌.

- به دلیل ارتباط مستقیم بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان با قوانین جاری کشور (خصوصا قانون دیات) حدود پوشش بیمه‌ای بیمه‌نامه باید متناسب با قوانین مربوطه باشد.

- علاوه بر پرداخت دیه به زیان‌دیده، بیمه‌گر متعهد به پرداخت هزینه دادرسی تا سقف تعهد مندرج در بیمه‌نامه برای هر بیمار نیز می‌باشد.

- در صورتی که پزشک و یا پیراپزشک از طریق مراجع قانونی به پرداخت دیه محکوم شود. تعهد بیمه‌ گر محدود به پرداخت معادل ریالی ارزان‌ترین نوع دیه از انواع اجراشده آن در قانون دیات است.

- پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان فقط در محدوده جغرافیایی کشور ایران است و خارج از آن پوششی ندارد.

- دستیاران پزشک، پرستاران و… که به دستور پزشک اقدام به مداوای بیماران می‌کنند، تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قرار می‌گیرند.

- مدت اعتبار بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان یک سال است و پس از آن در صورت توافق طرفین قابل تمدید است.

- درصورتی‌ که پزشک یا پیراپزشک تمایل به تهیه بیمه‌ نامه کوتاه‌ مدت داشته باشد، می‌تواند بر اساس نرخ حق بیمه کوتاه‌ مدت، ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه آن را خریداری نماید.

مدارک لازم برای دریافت خسارت 

1. مدارک شناسایی زیان‌دیده

2. اصل پرونده بیمارستانی

3. کپی برابر اصل برگه بازجویی

4. کپی برابر اصل شکایت‌نامه بیمار

5. کپی برابر اصل شکایت‌نامه وراث قانونی و برگه انحصار وراثت (در صورت فوت)

6. کپی برابر اصل نظریه کمیسیون پزشکی

7. اصل رأی دادگاه