سیستم‌های اچ و شستشو (نسل ۴ و۵)

اولین نسل از باندینگ که واقعاً چسبندگی خوبی به عاج پیدا کردند، نسل ۴ می‌باشند که غیر از اسید اچ دارای دو بخش دیگر هستند. این سیستم اولین بار توسط Fusayama در سال ۱۹۷۹ و نیز Nakabayashi در سال ۱۹۸۲ به دندانپزشکی معرفی شد. باندینگ‌های نسل ۴ تاریخچه‌ی بلندی از موفقیت با خود به همراه دارند.
    

باندینگ نسل ۴، با اچ کردن دندان با اسید فسفریک ۳۷ درصد یا اسیدهای معادل آن کار می‌کند. ترکیبات معدنی، هم در مینا و هم در عاج، تحت تأثیر اسید حل می‌شوند و بعد از شستشوی سطوح اچ شده، یک مینای اچ شده، توبول‌های باز شده‌ی عاجی و فیبر‌های پروتئینی به جا می‌ماند. در مرحله‌ی بعد بر روی عاج دمینرالیزه شده و توبول‌های اکسپوز شده، یک رزین آبدوست مثل HEMA (Hydroxyethyl metacrylate) یا یک پرایمر عاجی اعمال می‌شود. این رزین به توبول‌ها نفوذ کرده و باعث شکل گیری رزین تگ (Resin tag) می‌گردد. همچنین این رزین با انتشار به درون عاج دمینرالیزه، یک لایه‌ی هیبرید (Hybrid layer) را شکل می‌دهد. این چسبندگی شیمیایی- مکانیکی بسیار قوی است. بعد از آن، لایه‌ی هیبرید با جزء نهایی باندینگ، که یک رزین هیدروفوب و تا حدودی فیلردار است، تقویت می‌شود. این باعث شکل‌گیری یک مجموعه‌ی کلی ضخیم‌تر و غیر محلول‌تر می‌شود.
    

سیستم باندینگ نسل ۵ در یک بطری عرضه شده است که حاوی پرایمر و باندینگ به صورت توأمان می‌باشد. برخی مزایای ترکیب بودن پرایمر و باندینگ در یک بطری را زیر سوأل برده‌اند. این سیستم با چند مشکل از جمله تاریخ انقضاء نزدیک و نیز تراوش (Transudation) رو به رو هستند.

از مشکلات مربوط به باندینگ‌های توتال اچ، حساسیت و دشواری در نحوه‌ی کاربرد آن‌ها می‌باشد. به علاوه ممکن است عاج به راحتی بیش از اندازه‌ی لازم، مورد اچ شدن قرار بگیرد. براساس بررسی‌های علمی، اچ کردن عاج بیشتر از ۱۵ ثانیه باعث می‌شود عمقی از عاج اچ شود که رزین نتواند به آن عمق نفوذ کند. این باعث باقی ماندن لایه‌ای از عاج دمینرالیزه بدون رزین می‌شود و استحکام باند را تضعیف می‌نماید چرا که این لایه با گذر زمان در معرض تجزیه شدن قرار می‌گیرد. این فرآیند احتمالاً ناشی از فعالیت آنزیم‌های MMP (Matrix metalloproteinase) می‌باشد.

مشکل دوم با توتال اچ‌ها، حساسیت به میزان رطوبت می‌باشد. وقتی عاج تحت اثر اسید اچ مواد معدنی خود را از دست می‌دهد، فیبر‌های عاجی ضعیف با آب یا رطوبت ساپورت می‌شوند. خشک کردن بیش از حد عاج بعد از شستن و حذف کردن اسید فسفریک می‌تواند باعث کلاپس فیبر‌های کلاژنی شود. بعد از آن بازگشایی این فیبرهای کلاپس شده دشوار است. موادی اضافه بر سازمان نیز برای احیای فیبرهای کلاپس شده استفاده می‌شوند که البته مراحل بالینی را بیشتر می‌کند.

تکنیک باندینگ مرطوب (Wet bonding) برای غلبه بر این مشکل مطرح شد که موفقیت آن محدود است و البته معایب جدی نیز دارد. آب یا رطوبت اضافی مطلوب نیست زیرا رزین‌های هیدروفوبیک فقط با مقادیر کمی آب کار می‌کنند. رطوبت اضافی به خصوص اگر به درستی تبخیر نشود، در دراز مدت، عمر چسبندگی را کوتاه می‌کند. خطاهای کوچک در فرآیند توتال اچ می‌تواند منجر به حساسیت بعد از کار و چسبندگی ضعیف‌تر شود.

براساس شواهد، سیستم‌های توتال اچ می‌توانند بسیار مؤثر باشند. بعضی از دندانپزشکان در استفاده از این سیستم‌ها با موفقیت بالا برای خود استاد شده‌اند. پیچیدگی توتال اچ می‌تواند برای دندانپزشکان کم تجربه‌تر، چالش آفرین بوده و نتایج دل‌سرد کننده‌ای به همراه داشته باشد. گزارش‌ها نشان‌گر افزایش حساسیت بعد از کار با این باندینگ‌هاست. نتایج یک مطالعه در سال ۲۰۰۳ بر روی ۴۴۴۶ دندانپزشک در جدول زیر آمده است:
     

منابع علمی مشخصاً نشان‌گر آن است که حساسیت بعد از کار، حرفه‌ی دندانپزشکی را به ستوه آورده است. با نگاهی به این مسأله از منظر بالینی واقعی، باید حساسیت بعد از کار را از بدترین دشمنان کارهای دندانپزشکی خوب به حساب آورد.

سیستم‌های سلف اچ (نسل ۶ و ۷)

سیستم‌های اولیه‌ی سلف اچ دارای دو جزء هستند که تحت عنوان باندینگ‌های نسل ۶ شناخته می‌شوند. جزء اول پرایمر است که یک رزین اسیدی می‌باشد. این رزین برای اچ عاج، جایگزین اسید فسفریک می‌گردد. با اعمال پرایمر بر روی عاج، لایه‌ی اسمیر حل شده و یک لایه‌ی هیبرید تشکیل می‌شود. پرایمر با اسمیر پلاگ (Smear plug) ترکیب و باعث تقویت آن می‌شود. در نتیجه هیچ گاه توبول‌های عاجی باز نمی‌مانند.

شستشوی عاج پس از اعمال پرایمر نه نیاز و نه مطلوب است. مزیت کاربرد رزین اسیدی که هم اسید و هم پرایمر می‌باشد، آن است که بر خلاف سیستم‌های توتال اچ، احتمال این که قسمت‌هایی مورد اچ قرار بگیرند ولی رزین نتواند به آن عمق نفوذ کند، وجود ندارد. چرا که این دو جزء یکی هستند. توبول‌های عاجی مسدود مانده مانع بروز حساسیت بعد از کار تحت فشار جویدن می‌شوند.

دومین مزیت بزرگ سیستم‌های سلف اچ آن است که به خاطر این که عاج به هیچ وجه دمینرالیزه و بعد از شستشو، بدون ساپورت رها نمی‌شود، مسأله‌ی کلاپس فیبرهای عاجی و این که میزان رطوبت چقدر باید باشد، مطرح نمی‌شود. در نتیجه بر خلاف توتال اچ‌ها میزان رطوبت جای نگرانی ندارد چرا که هیچ دمینرالیزاسیونی در عاج و بنابراین هیچ فیبر بدون پشتیبانی شکل نمی‌گیرد.

مطالعه‌ Warner Finger در این ارتباط نشان داد که حساسیت به رطوبت وجود ندارد و بر این اساس پیشنهاد داد که هرچند به خاطر حساسیت به رطوبت، رابردم برای باند با توتال اچ‌ها لازم است ولی در مورد سلف اچ‌ها، این نیاز، وجود ندارد. بعد از حذف حلال از پرایمر اعمال شده، جزء دوم که یک رزین هیدروفوبیک با کمی فیلر است اعمال می‌شود تا لایه‌ی هیبرید را مستحکم‌تر کند و آب‌ گریزی ناحیه‌ی باند را بیش‌تر کند . در نتیجه دوام کل مجموعه را ارتقا بخشد. لایه‌ی دوم که بدون آب است، مانع بروز تراوش و حرکت مایع پالپی در لایه‌ی هیبرید از خلال نواحی غنی از آب می‌شود.

تجربه‌ی بالینی نشان می‌دهد که یکی از عیوب این سیستم‌های سلف اچ، ناتوانی آن‌ها در اچ کردن مینا به صورت ایده‌آل است. مخصوصاً سطوح مینایی که تراشی نخورده باشند. موفقیت اچ کردن بر حسب سیستم مورد استفاده متفاوت است. بسیاری از دندانپزشکان با کاربرد بعضی سیستم‌های باندینگ طبق دستور کارخانه‌ی سازنده‌ی آن‌ها، متوجه لبه‌های رنگ گرفته از زرد تا قهوه‌ای در ترمیم‌هایشان شده‌اند که این احتمال شکل‌گیری مجدد پوسیدگی روی همان دندان را افزایش می‌دهد.

در مطالعه‌ دیگر Warner Finger، باندینگ i_Bond (باندینگ نسل ۷) یک بار با اسید و یک بار بدون اسید بر روی مینای دندان اعمال شد. نتیجه‌ مطالعه حاکی از دو برابر بودن استحکام باند در صورت اعمال اسید روی مینا بود.

اچ انتخابی مینا (Selective enamel etching) همچنین سیل لبه‌ای ترمیم را افزایش و در نتیجه ریسک پوسیدگی ثانویه را کاهش می‌دهد. همچنین از بروز لبه‌های رنگ گرفته زرد تا قهوه‌‌ای جلوگیری می‌کند. توصیه‌ می‌شود اچ انتخابی مینا مخصوصاً با تمرکز بر مینای تراش خورده به مدت ۱۰ ثانیه انجام گیرد. هنگام اچ مینا مهم است که از اچ کردن عاج پرهیز شود. به هر حال احتمال بروز خطای انسانی وجود دارد و ممکن است ماده‌ی اچانت، عاج سطحی را لمس کند.

یک مزیت بزرگ سیستم‌های سلف اچ، افزایش دوام باند به عاج دندان است. بر اساس مطالعات و تجربیات، باند به عاج در سیستم‌های توتال اچ به مرور زمان دچار افت می‌شود. توتال اچ‌ها برای موفقیت خود نیاز به مقادیری رطوبت باقی مانده روی عاج دارند که همین رطوبت منجر به تجزیه‌ی واحد عاج- ادهزیو در دراز مدت می‌شود.

این تجزیه می‌تواند ناشی از چند فاکتور مختلف باشد: اچ شدن بیش از حد عاج، انتشار نامناسب رزین و عاج دمینرالیزه‌ای که با رزین تقویت نمی‌شود. همه‌ی این فاکتور‌ها، باند به عاج را دچار چالش و افت می‌نماید. MMP‌ها نیز می‌توانند از فاکتورهای دخیل باشند. پس مطلوب است که فعالیت این آنزیم‌ها را با استفاده از کلرهگزیدین یا یک باندینگ دارای مونومرهای ضد باکتریال مثل 12-methacryloxydodecylridinium bromide and fluride مهار کنیم. کیفیت خوب سلف اچ‌ها باعث ارتقا دوام باند آن‌ها شده است.

یک ادهزیو دیگر که با موفقیت و محبوبیت رو‌به‌رو شده است، باندینگ‌های موسوم به یونیورسال هستند. این ادهزیو، هم به صورت توتال اچ و هم به صورت سلف اچ به کار برده می‌شود و می‌توان آن را به صورت دوال کیور نیز در آورد.

اگر چه بسیاری از کارشناسان استفاده از توتال اچ‌ها را به عنوان استاندارد طلایی پیشنهاد می‌دهند ولی منابع علمی و تجربه نشان دهنده‌ی آن است که بهترین سیستم‌های سلف اچ، در مقایسه با توتال اچ‌ها، مزایای زیادی دارند و می‌توانند در استحکام باند از توتال اچ‌ها پیشی بگیرند. طراحی سلف اچ‌ها در کاستن حساسیت بعد از کار، بهتر از توتال اچ‌هاست.

با اچ انتخابی مینا می‌توان چسبندگی مینایی خوب و سیل مطلوبی را به دست آورد. چسبندگی به عاج  نیز با کاربرد سلف اچ‌ها دوام بیشتری دارد. سیستم‌های سلف اچ را بدون نگرانی از اچ شدن بیش از حد عاج یا دشواری در کنترل رطوبت عاج، می‌توان راحت تر از توتال اچ‌ها به کار گرفت. با توجه به دلایل گفته شده، بهترین سیستم‌های سلف اچ را باید استاندارد طلایی جدید در دندانپزشکی بالینی در نظر بگیریم.

تهیه شده توسط گروه دندانپزشکان دندال

رفرنس

Giannini, Marcelo, Patrícia Makishi, Ana Paula Almeida Ayres, Paulo Moreira Vermelho, Bruna Marin Fronza, Toru Nikaido, and Junji %J Brazilian dental journal Tagami. "Self-Etch Adhesive Systems: A Literature Review." 26, no. 1 (2015): 3-10

Sezinando, Ana - J Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial. "Looking for the Ideal Adhesive–a Review." 55, no. 4 (2014): 194-206

Suzuki, T, T Takamizawa, Wayne W Barkmeier, A Tsujimoto, H Endo, RL Erickson, Mark A Latta, and M %J Operative dentistry Miyazaki. "Influence of Etching Mode on Enamel Bond Durability of Universal Adhesive Systems." 41, no. 5 (2016): 520-30